Bronquiolitis aguda.



Es  una  enfermedad frecuente  de las  vías  respiratorias  bajas en  lactantes que  se  debe  a  obstrucción  de  origen  inflamatorio. Casi  todos  los  niños  se  han  infectado alguna  vez  ante de  los  2 años de edad, pero  la  enfermedad  es  más  grave de  ( 1-3 meses ),  con  una  incidencia  máxima  a  los  6 meses.  Incrementa  en  invierno  y  al  principio de  primavera.

Etiología  y  epidemiologia
Es  una  enfermedad  principalmente  viral. El virus sincitial  respiratorio (VSR) causa  más del   50%  de  los casos; otros  agentes  son el  virus  para la influenza 3, los  adenovirus,  mycoplasma.

Los adenovirus  pueden estar asociados a las  complicaciones  a largo  plazo como la  bronquiolitis  obliterante y el  síndrome de  hiperclaridad  pulmonar  unilateral ( síndrome de  swyer  james).

A  nivel  clínico se  puede confundir  una  neumonía  bacteriana con  una  bronquiolitis y, en ocasiones ,  la  bronquiolitis  se  puede  complicar  con una  sobre  infección bacteriana.

La  bronquiolitis es  más  frecuente en  varones entre 3 y 6  meses de edad,  que no  han  recibido  lactancia  materna y  que viven con muchas  personas. La  fuente de infección suelen ser  los  miembros  mayores de  la  familia que  padece  la  enfermedad  de  poca  importancia. Los niños  mayores  y  los  adultos  toleran mejor el edema bronquial que  los  lactantes.
Los lactantes de  madre  fumadoras  tienen  más probabilidad de  padecer  bronquiolitis  que  los de  no fumadora.

Fisiopatología.
No todos los lactantes infectados  sufren  una  enfermedad de  las  vías respiratorias  bajas (ERVB).

La  bronquiolitis aguda se caracteriza  por  obstrucción  bronquiolar  causada por el edema,  la acumulación de  moco,  residuos celulares. Un engrosamiento  mínimo de  la  pared  del  bronquiolo afecta de  manera  significativa  el flujo de  aire. La  resistencia de  las  vías  respiratorias  distales  aumenta  durante  la  inspiración y expiración,  el  radio de la vía respiratoria  es  menor  durante  la  expiración,  pero  se   produce un  mecanismo de  válvula,  por la  obstrucción, con el  consiguiente atrapamiento de aire  e  hiperinsuflacion. Cuando  la  obstrucción es  completa y se  reabsorbe  el aire  atrapado, el  niño desarrolla atelectasia.

 Estos  procesos celulares  y  patológicos  alteran el  funcionamiento  normal de  los  gases. La  hipoxemia es una  consecuencia del desequilibrio  ventilación/ perfusión de la  fase  inicial del proceso. Cuando la enfermedad  se agrava, aparece hipercapnia.

Manifestaciones clínicas de la bronquiolitis.
El lactante  desarrolla una infección respiratoria alta leve,  con estornudo, rinorrea clara, que  se  puede acompañar de menor apetito y  fiebre  de  38.5-39°,  la  temperatura  puede  variar de  una  ligera hipotermia  a una fiebre  muy  alta.
Gradualmente  se  produce  dificulta respiratoria con tos  sibilante  paroxística, disnea e irritabilidad.

El niño  puede  presentar, por lo  general,   otros  síntomas  sistémicos, como diarrea y vómitos.

En las  formas  leves  los  síntomas desaparecen en  1 a  3 días,  las  forma grave la  duración es  prolongada.

La  apnea  puede  ser  más  prominente  que la  sibilancia  en  las  primera  fase de la enfermedad, sobre todo en  los  lactantes  muy  pequeños.  

La  exploración  física  se  caracteriza  por  evidenciar el  grado  de  sibilancia.

El grado de  taquipnea  no siempre  se  correlaciona  con el grado de  hipoxemia o hipercapnia, de  forma que siempre  hay  que realizar  una  pulsioximetria y  una  determinación  no  invasiva  del  dióxido de  carbono.

Las  respiraciones  están entre  60 y 80 min: hay  falta del aire  intensa y  puede  aparecer  cianosis.

Se  observa  un  marcado  aumento del  esfuerzo  respiratorio, con aleteo  nasal  y retracciones. La  auscultación    puede  demostrar crepitantes  finos  o  sibilancia clara,  con  prolongación  de la  expiración.

La  aparición de  unos  sonidos apenas  audibles  sugiere una  enfermedad  muy  grave  y  que  la  obstrucción de  los  bronquiolos  casi es  completa.

La  hiperinsuflacion  de los  pulmones  puede permitir  la  palpación del hígado  y el  bazo.

La radiografía de  tórax  muestra unos  pulmones  hiperinsuflados con  atelectasia parcheada que  pueden  resultar  difícil de distinguir en  la  neumonía  bacteriana  en  fase inicial.

Los  recuentos  leucocitarios  absoluto y diferencial  son normales,  y  no  producen  la  linfopenia de  otros  trastornos  virales.    

Se  discute  el  uso de  pruebas para  virus  ( en  general  la  inmunoflurosencia rápida,  reacción  en  cadena  para  la polimerasa  o cultivo para virus).

El  diagnostico es  clínico  sobre  todo para  lactante  que  previamente  sano  presentan  un  primer  episodio de  sibilancia en el curso de  un  brote en su comunidad.

Dado que el  riesgo de  una  infección  bacteriana  simultanea es muy  bajo, la confirmación de  broquiolitis  viral permitiría descartar  una  sepsis en  paciente febril.

Diagnostico  diferencial.
La  enfermedad que  más  se  confunde con la bronquiolitis aguda  es  el asma.

Estos dos  cuadros  pueden  ser indistinguibles  en el primer episodio,  pero la aparición de  episodios de  sibilancia  repetidos, el comienzo brusco no precedido de  infección,  la  ausencia de  pródromos  viral y la  presencia de  antecedentes  familiares  de atopia o asma apoyan el diagnostico de asma.

Otros  procesos en  lactantes  pequeños  son: los  cuerpos  extraños en  la tráquea,  la traqueo  o broncomalacia, la intoxicación por  organofosforado,  los anillos  vasculares,  la  insuficiencia  cardiaca  congestiva, la fibrosis quística  o  la  tos ferina.

Evolución y pronóstico.
La  fase  más  crítica de la  enfermedad son las  primeras 48-72 horas después de comenzar  la  tos  y  la disnea, el  niño  está muy enfermo con intensa disnea, apnea o acidosis respiratoria.
La  tasa de  mortalidad es  inferior al  1%  y  la  muerte se  produce  por  la  apnea  y la acidosis respiratoria no  compensada  o  la  deshidratación  grave.

En  periodo crítico, estudios demostraron   que  los  síntomas pueden persistir una   media de 12 días.

Los  lactantes  con  patología  asociada, como  cardiopatías congénita, displasia broncopulmonar e inmunodeficiencia, tienen mayor  riesgo de  mortalidad  y morbilidad.


Bibliografía.
Nelson tratado de  pediatría 17.a Edición.




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